Заявление
Прошу предоставить мне Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО Стоматологическая Клиника «СПЕКТР» * - обязательно к заполнению
| *От | |
| *Контактный телефон |
| *Фамилия, Имя, Отчество налогоплательщика | |
| *ИНН налогоплательщика | |
| *Дата рождения налогоплательщика | |
| *Документ, удостоверяющий личность налогоплательщика |
Вид документа:
Серия Номер
Дата выдачи:
|
| *Налоговый период/год | |
| *Медицинские услуги оказаны | |
| *Фамилия, Имя, Отчество пациента | |
| *Дата рождения пациента | |
| *ИНН пациента | |
| *Документ, удостоверяющий личность пациента |
Вид документа:
Серия Номер
Дата выдачи:
|
| Согласованная супругами сумма расходов конкретного супруга, обратившегося за выдачей справки (при оказании услуг после 01.01.2024 г.) | Сумма расходов: руб. |
| *На обработку персональных данных согласен(а) |
Подписывая настоящее Заявление, Вы подтверждаете, что все персональные данные лиц, указанных в данном Заявлении, Вы предоставляете с их добровольного согласия.
| Предпочтительная форма получения Справки: |
|
| Дата: | Подпись: |
